醫院病案管理制度（精選18篇）

　　在當今社會生活中，制度使用的頻率越來越高，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編整理的醫院病案管理制度，歡迎大家分享。

　　醫院病案管理制度 1

　　為加強我院病案管理工作，根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》，結合我院實際情況，制定管理制度如下：

　　一、嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　二、在我院門（急）診就診的患者，必須建立門（急）診病歷，由患者自行保存；需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院記錄上填寫住院期間及出院時情況和出院后注意事項，復寫聯及門（急）診病歷交患者保存。

　　三、在我院就診建立的門（急）診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管。對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號，并由病歷書寫者按規定標注頁碼。

　　四、各級醫師要按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《山東省中醫病歷書寫基本規范》以及我院加強病歷書寫管理的`有關規定，進行病歷書寫，做到書寫規范，完成及時。病歷集中到病案室后，內容不得再做改動。

　　五、患者住院期間，各科室要認真保管病歷，嚴防病案或其內容丟失。所有醫護人員均不得以任何理由將病案交給患者或家屬帶出病房。患者住院期間需要復印病歷的，應請示醫務部同意，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照國家規定的內容復印。

　　六、病歷的封存。當患方要求封存病歷時，由科室報醫務科，在醫患雙方共同在場的情況下，按照有關規定進行。

　　七、患者出院時，由病區護士負責按出院病歷排列次序整理，統一編頁后，填寫病歷內容目錄表，質控員檢查病歷并完善病歷質量評分表和簽字，病歷應于患者出院后24—72小時內上交到病案室（返修病歷須在3日內送回）。

　　八、嚴格按照病案保管流程，認真整理、保管好病案。任何人不得擅自違規借出。

　　九、入庫的病案概不外借（晉升職稱例外）。本院醫師因科研、教學等需要查閱病歷，需填寫查閱申請表，只能在病案室查閱，并要愛護病案，不得拆散、涂改、撕毀和丟失。

　　十、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持相關證件，到病案室調閱或復印病歷。

　　十一、復印病歷由病案室專人負責辦理，一般應在出院7天后方可辦理（特殊情況例外），病案復印要嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》中的程序及內容執行，可提供申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。凡由我院提供給單位或個人的復印病歷資料一律加蓋復印病歷專用章，否則無效。復印費用由申請方支付。

　　十二、住院病案永久保存，不得丟失。

　　醫院病案管理制度 2

　　為了加強醫療機構病歷管理，保證病案資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。

　　一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　二、病案室負責病案的保存與管理工作。

　　三、門（急）診手冊由患者本人負責保管，住院病歷由我院病案室負責保管。

　　四、不允許任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、除涉及對患者實施醫療活動的.醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　六、因科研、教學需要查閱病歷的，需經病案室主任同意后查閱。科研病歷不允許借出病案室。病案使用者與管理人員不得泄露患者隱私。

　　七、施行病案號單一編號制管理（每位患者終身使用一個病案號），號碼由年號+流水號組成（09xxxx）。住院病歷應當標注頁碼。

　　八、復查病歷使用過程中，病案室指定專人送達患者就診診室；患者同時在多科室就診的，由門診部指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內，其復查病歷由門診部安排專人送到病案室，交接人員應在交接日志上簽字。

　　九、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

　　十、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。

　　十一、住院病歷保存時間為自患者最后一次就診之日起不少于30年；門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

　　十二、患者入院后24小時以內在沒有接受任何治療的前提下轉院、放棄治療等，可辦理退號（不寫病歷），但須寫銷號申請，經臨床科室主任簽字同意（申請須保存歸檔）。

　　十三、患者入院后24小時內死亡，且已經書寫了死亡報告，主管醫師必須書寫病歷。

　　十四、病案科回收病案后須認真檢查首頁項目是否完整，依序進行整理、排序、掃描、裝訂、登記、疾病分類、計算機管理、歸檔等。

　　十五、出院病歷回到病案室期限為5個工作日。

　　醫院病案管理制度 3

　　1、病案科病案庫由病案室管理人員專人管理，非本科室人員不得擅自進入庫房。

　　2、庫房內設置必要的設備，記錄溫、濕度，根據季節變化及時調節，保持適宜的溫、濕度。

　　3、必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作，及時更換防蟲、防霉藥物。

　　4、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房內吸煙。研究在病案庫房內使用違禁電器，嚴禁在庫房內手機、蓄電池充電燈。病案庫房應備有滅火器材，自動消防系統，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養。電器設備和供電線路須經常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。

　　5、定時做好庫房內唯獨記錄，配備專業的`除濕器和溫度計，控制庫房溫度在14°C-24°C之間，相對濕度在45%-60%之間。白癡病案室庫房自然通風和自然光線充足，絕對不設置成“死庫”。當照射病案光線太強時，窗簾關閉，而光線不足時，照明系統開始工作。

　　6、兵安徽的排水管路須經常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。

　　7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。

　　8、定期用殺蟲劑和滅鼠藥進行殺蟲滅鼠處理(殺蟲劑、滅鼠藥長期存放在病案架上，如有過期，及時更換。)

　　9、庫房內不得存放食品和和堆放雜物，應經常進行清掃，保持庫房內清潔。利用病案盒、密集架存放病案。定時進行衛生打掃(每天清掃地面，每2各月徹底清掃地面、密集架、窗戶、病案盒)。保持庫房清潔衛生。

　　10、經常檢查庫房內各種安全措施，及時排除隱患。檔案人員離開庫房時，要關好門窗和關滅電，需進行防火、防盜等安全檢查，確保庫房安全。

　　11、庫房內病案資料應分類存放，排列整齊，標號有序。

　　12、對庫房內檔案應進行定期檢查，發現問題，及時匯報及時解決。

　　醫院病案管理制度 4

　　病案室規章制度

　　1、在醫教管理處領導下工作。

　　2、工作人員必需堅守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。

　　3、嚴格遵守病案借閱制度,熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　　4、對按規定外借的病案,應定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。

　　5、對疾病編碼要認真仔細,遇到模糊的疾病分類,應閱讀病程記錄或與臨床醫生聯系,保證疾病碼準確,減少誤差。

　　6、定期檢查上架的病案,對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

　　7、嚴格執行各項規章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。

　　8、保持病案架清潔、整齊,做到室內通風、干燥,防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

　　9、加強業務知識學習,提高病案管理質量。

　　病案借閱復印制度

　　1、本院工作人員因醫療、教學、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請在二周內歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內歸還。

　　3、實習生因教學檢查需借用病歷,應提供準確住院號,由醫教科簽字。不得反復抽調、翻閱,限在一周內歸還。

　　4、病歷質量檢查發現書寫錯誤或書寫不完整,需修正或補填的,應在病案室內完成,不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經醫教科同意簽字后,在病案室內查閱、復印病歷。

　　6、申請復印者為保險機構的.,應提供承辦人員的有效身份證明,保險合同復印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫教科同意簽字后方可復印。

　　7、患者復印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復印病歷,應出示患者、家屬的有效身份證及相互間關系的法定證明。填寫好病歷復印申請單,由醫教科簽字后方可復印。

　　8、為死亡患者復印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關系的法定證明。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經發現將予以相應處罰。對造成不良后果,由當事人負全部責任。

　　10、本院人員因工作調離、外出進修、出差等離院時,必須辦妥病案歸還手續。

　　11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發生以上情況,視情節輕重處以:

　　(1)遺失病歷,每份扣100元,并設法補回。

　　(2)病案嚴重毀損,每份罰款50元,并設法補回。

　　(3)對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。

　　病案管理制度

　　1、住院病案由病案室負責保管。

　　2、病人出院、轉院五日內,經各級醫師和護士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規定地點,由病案室人員按時回收歸檔。

　　3、各科室應建立病案簽收登記本,指定專人負責,與病案室人員做好病案交接工作。

　　4、科主任、護士長、醫療組長應嚴格把好病案質量關,指導和監督各級醫師按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫病歷,并定期檢查和講評病案質量。

　　5、有關科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個人不得從中抽出擅自保存。

　　6、病案室應對回收病案進行初查,發現問題及時催補。存在醫療、護理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補全,不得借出病案室。

　　7、閱病案按借閱制度執行。

　　8、病案管理人員對病人的醫療情況要保密。

　　9、編制病案號時應做到準確無誤,不得有重號、漏號、錯號,書寫時要字跡清楚。

　　10、保持病案庫房清潔衛生、適當溫度,并按安全制度執行。

　　醫院病案管理制度 5

　　醫院病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部門。客觀、真實、完整的病案資料不僅是高質量醫療活動的體現,同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規范化、科學化和制度化,以保障醫療、護理質量達二級甲狀醫院水平,醫院成立病案管理委員會,根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下:

　　1、病案管理委員會的組成

　　(1)醫院病案管理委員會由分管院長,相關職能科室(醫務科、護理部、質控科等)負責人以及部分臨床醫技科室主任和老專家共同組成,由分管院長任主任委員,下設病案質量評審組,負責病案質量評審。

　　(2)病案管理委員會的組成人員由醫院辦公會討論通過,并根據醫院的干部人事變動情況及時進行調整。

　　(3)病案管理委員會向醫院辦公會負責,醫務科為其日常具體辦事機構,主要負責病案的書寫質量管理,承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任,并依法提供復印服務。

　　2、病案管理委員會職能

　　病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構,其主要職能如下:

　　(1)根據和其它規定,制定全院病案書寫和病案管理制度,并監督其實施與落實新的《病歷書寫基本規范(試行)》;

　　(2)按照上級主管部門的統一要求與標準,制定并不斷完善我院病案質量評分標準以及評判細則。

　　(3)委托或責成有關職能部門定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質量檢查;

　　(4)制定病案質量有關知識的學習和培訓制度,強化職工的質量意識,確保甲級病案率在90%以上,杜絕丙級病案;

　　(5)完善病案管理的.管理網絡。

　　3、病案管理委員會會議制度

　　(1)圍繞醫院年度工作計劃,制定病案管理委員會的年度工作計劃,包括工作目標,階段檢查安排以及工作效果的評價等;

　　(2)每年召開例會1—2次,其會議內容除制定工作計劃以外,還應包括如下內容:

　　a.對前一年度的病案管理工作進行總結,對照計劃檢查其落實情況;

　　b.根據上級主管部門的要求和有關規定對不適宜的病案管理制度進行修訂和完善;

　　c.需要經委員會討論的其它問題。

　　(3)特殊情況下可由相關職能部門建議臨時召開全體委員會議;

　　(4)每次會議前病案質量評審組負責人將擬討論問題和資料準備充分,會議由主任委員主持并認真做好記錄;

　　(5)重大問題和決議應向醫院辦公會議匯報。

　　醫院病案管理制度 6

　　1、醫院病案室負責全院病案的收集、整理、統計和保管工作;

　　2、住院病員應有完整的病案,病員出院(死亡)時,由醫師按規定的格式書寫,病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時要填好分類卡片,依序整理,裝訂成冊,并按序號排列后上架存檔;

　　3、本院醫師借閱病案,要辦理借閱手續,閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失,病案一般不予外借,必要時,須持有介紹信,經業務副院長批準,可以摘錄病歷,但不得整份復制。

　　4、上級醫院的.特殊檢驗報告單,病人可復印保留,但原件須隨住院病歷一起存檔;

　　5、享受公費醫療的學生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理,否則不得辦理離校手續;

　　6、各種健康檢查資料,預防保健科按時送交病案室管理。

　　醫院病案管理制度 7

　　一、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　二、醫院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。

　　三、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　四、醫院要求醫師按照《病歷書寫基本規范(試行)》的規定書寫病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

　　五、病人出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　六、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史，

　　七、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的'規定。

　　八、本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療糾紛等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　九、住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。

　　醫院病案管理制度 8

　　1、在醫務科長領導下負責醫院的病案管理和醫療信息統計工作。

　　2、經常檢查各科病歷書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

　　3、負責病案的回收、整理、登記、歸檔、檢查和保管工作。

　　4、負責病案資料的索引、登記、編目工作,實行微機管理。

　　5、查找再次入院和復診病歷的病案號,保證病案的供求,辦理借閱病案手續。

　　6、提供教學、科研、臨床經驗總結等使用的病案。

　　7、做好病案室的.管理工作,保持清潔、整齊、透風、干燥,防止病案霉爛、蟲蛀和火災。

　　8、負責編投上級規定的報表和提供醫院領導及醫療教學、科研需要的統計資料,統計資料編寫完畢后必須核對準確、完整,加以必要的說明,按期上報。

　　9、每天深入門診、病房及有關科室收集工作日志,分別整理、核對,進行登記。

　　10、每月將門診、病房及醫技各科室登記好的原始資料分別進行統計,按月、季、半年、年度等分別對比分析并做好病案分類統計工作。

　　11、保管好各種醫療統計資料。

　　醫院病案管理制度 9

　　1.除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者我院授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2.醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者我院管理部門提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者我院。

　　3.我院應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4.我院應當指定部門如醫務科負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

　　（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

　　（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的`有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理人關系的法定證明材料及授權委托書。

　　5.我院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　6.公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，我院可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（二）經辦人本人有效身份證明；

　　（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　7.按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

　　8.我院受理復制病歷資料申請后，由醫務科通知病案室，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和我院雙方確認無誤后，加蓋我院證明印記。

　　9.我院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　病歷復印登記制度

　　為嚴格化、規范化、制度化管理醫院病歷復印流程，充分保障病人隱私及醫院信息安全，現結合我院實際特制定此制度。

　　1.嚴格遵守我院《復印病歷須知》中的各項規定，履行其權利與義務。

　　2.按照醫院復印病歷流程進行復印，醫院病案室建立專用復印病歷登記本，由客服工作人員兼職登記，責任到人，登記做到準確、無誤、無遺漏。

　　3.復印病歷登記內容規范、統一。

　　4.在進行復印病歷登記記錄時，留存復印病歷人員的全部資料、證件等復印件。

　　5.對于未嚴格履行復印病歷登記制度的工作人員，視情節嚴重給予警告、通報批評、行政處罰等處理措施。

　　醫院病案管理制度 10

　　病歷是醫務人員對病人醫療工作的全面記錄，反映醫護人員對疾病診斷、治療和護理的全過程，具有法律作用。本制度是對已完成的病歷進行收集、整理、分類編碼、錄入、質量檢查、統計、裝訂歸檔、保存、借閱等工作的指導性文件。

　　制定本制度的目的：科學、安全的管理病歷，保證病歷的安全，并通過病歷的檢查、統計向醫院領導提供醫療質量、病種分布、醫療數量的數據報告來不斷提升醫療質量。

　　一、病歷的收集：住院病歷的收集，出院病歷的整理由管床醫生完成；住院電子病歷，在病人出院時全部打印。科室質量控制、科主任簽字后，交護理組在病區固定的區域保存；住院病歷在患者出院后24小時內全部完成。病案室工作人員在每個工作日的下午到各病區收集已完成的病歷，由病區護理人員與病案室工作人員核對、交接并在交接本上簽名。

　　二、住院病歷的.整理、檢查、編碼、登記

　　住院病歷的整理與檢查：住院病歷收集回病案室后，病案管理人員按病歷排序表整理病歷，發現有病歷文書不全或/和填寫質量沒達到標準的，將通知病區或管床醫生對病歷進行補充或/和修改。

　　三、住院病歷的編碼和錄入：在住院病歷整理檢查完成后，由病案管理員按《國際疾病分類法ICD—10》對出院疾病進行編碼，編碼根據國家規定用鉛筆標注在病歷首頁上。將要求的內容輸入計算機系統。

　　四、病歷的質量檢查：病歷檢查由病案室質控醫生、質控護士完成。檢查歸檔病歷按照《住院病歷書寫質量評估標準》，對病歷的完整性、及時性進行檢查，本著公平、公正、公開的原則進行檢查，對檢查的每份病歷進行評分，歸檔住院病歷≥90分為甲級病歷、70~89分為乙級病歷、≤69分為丙級病歷；上架病歷＞90分為合格病歷。檢查數量大于當月歸檔病歷總數的30%。

　　五、病案的借閱：病案借閱嚴格執行本院病案借閱制度。住院病歷借閱按手工登記管理。登記內容包括：住院號、姓名、科別、借閱時間、借閱者、歸還時間、歸還者。

　　嚴禁任何人對歸檔病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取，對丟失病案者按醫院相關規定處罰（遺失1份病歷罰款1000元人民幣）。

　　六、病案的復印：嚴格執行衛計委《醫療機構病歷管理規定》。

　　七、病歷的裝訂保存：在病案完成編碼、計算機錄入、質量檢查后，病案管理員再次對病案進行檢查，按歸檔病歷排序表整理，完后進行裝訂。裝訂要整齊，不能有紙張脫漏。

　　病案裝訂后，進行裝袋，病案袋正面要填寫病案號、患者姓名、病歷份數、出院日期。

　　病案裝袋后，按病案號排序放入病案柜，長期保存。住院病案在病人最后一次就診后保存30年。

　　八、病案的安全保存：病案室分為病案庫和病案接待辦公區。

　　病案庫是病案存儲地方，非本科人員嚴禁入內，并做好防火、防盜、防潮、防塵、防光、防蟲和防止病案的丟失和損壞。

　　病案辦公接待區是病案室工作人員辦公區域，并接待查閱病案的人員，同時也是閱覽病案的區域。

　　病案室內嚴禁存放易燃、易爆物品和個人私物，尤其是食品，病案室內嚴禁吸煙。

　　醫院病案管理制度 11

　　1.病案室負責集中管理全院的`住院病案資料。

　　2.病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室每日下午回收歸檔病歷，進行整理、核對、裝訂、上架。

　　3.本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

　　4.實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

　　5.再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

　　6.復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

　　7.住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

　　8.使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

　　9.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　10.嚴守病案資料保密制度。

　　11.住院病案原則上要永久保存。

　　醫院病案管理制度 12

　　為了更好地為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病管理規定》等法規，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。

　　一、服務對象

　　病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。

　　二、病案服務管理制度

　　1.依照法律、法規和規章為患者及其委托代理人、司法機關和醫療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

　　2.制定回避與保護患者隱私的規范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

　　3.病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

　　4.嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　三、病案服務規范與程序

　　（一）復印或復印病歷資料的申請：

　　1、患者本人或其代理人

　　2、死亡患者的代理人或其近親屬

　　3、保險機構

　　4、公安、司法機關

　　（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：

　　申請人提出申請→提供有關證明材料→病案室復印→申請人繳費→醫務科蓋章

　　(三）由病案室負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

　　1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的'有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　　3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

　　5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。由病案室工作人員在病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

　　（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，由醫務科加蓋證明印記。

　　（六）因教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意后查閱。閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。

　　（七）病案室復印病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　醫院病案管理制度 13

　　一、總則

　　為加強醫院病案管理，保證病案資料的客觀、真實、完整，提高病案利用價值，依據國家相關法律法規及衛生行業標準，特制定本制度。

　　二、病案管理組織與職責

　　（一）成立病案管理委員會，由分管院長、相關職能科室（醫務科、護理部、質控科等）負責人以及部分臨床醫技科室主任和專家組成，負責全院病案管理的指導、監督與協調工作。

　　（二）醫務科為病案管理的日常具體辦事機構，主要職責包括：

　　1. 制定和完善病案管理制度及工作流程。

　　2. 負責病案的書寫質量管理，組織開展病歷書寫規范培訓。

　　3. 承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任，并依法提供復印服務。

　　4. 定期組織對病案質量的檢查與評估，督促整改。

　　（三）各臨床科室設立兼職病案管理員，負責本科室病案的收集、整理、初步審核與上交工作，配合醫院病案管理部門的.各項工作。

　　三、病案的形成與歸檔

　　（一）病案形成

　　1. 醫務人員應按照《病歷書寫基本規范》等要求，客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病歷。

　　2. 病歷內容包括門（急）診病歷和住院病歷，涵蓋患者的基本信息、病情記錄、診療過程、檢查檢驗結果、醫囑等。

　　（二）病案歸檔

　　1. 病人出院、轉院后[X]日內，經各級醫師和護士審核、簽字、整理完畢，并由科主任簽字后，交至病案室。

　　2. 病案室工作人員對回收的病案進行檢查，確保病案資料完整、排序正確，對不符合要求的病案退回科室整改。

　　四、病案的保管

　　（一）病案室由專人管理，非本科室人員未經許可不得擅自進入庫房。

　　（二）庫房應具備防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等條件，保持適宜的溫濕度（溫度控制在 14°C - 24°C，相對濕度在 45% - 60%），并定期記錄。

　　（三）病案資料應分類存放，排列整齊，標號有序。使用病案盒、密集架等妥善保管病案，定期進行衛生打掃和整理。

　　（四）嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁在庫房內用火、使用易燃、易爆物品及違禁電器，庫房應配備滅火器材和自動消防系統，工作人員應掌握消防器材的使用方法。

　　五、病案的借閱與復印

　　（一）借閱

　　1. 本院工作人員因醫療、教學、科研等需要借閱病歷，需填寫借閱卡，經科主任簽名后辦理借閱手續，借閱期限一般不超過二周。

　　2. 實習生因教學檢查需借用病歷，應提供準確住院號，經醫教科簽字，借閱期限不超過一周。

　　3. 借閱的病案必須妥善保管，不得任意涂改、毀損、丟失，到期及時歸還。

　　（二）復印

　　1. 患者本人或其家屬、代理人等申請復印病案，需出示有效身份證明，填寫病歷復印申請單，經醫教科簽字后，在病案室內復印。復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。

　　2. 公安、司法部門因辦理案件需查閱或復印病歷，必須憑單位介紹信、本人身份證，經醫教科同意簽字后，在病案室內查閱、復印病歷。

　　3. 保險機構申請復印病案，應提供承辦人員的有效身份證明、保險合同復印件、患者同意的法定證明材料等，經醫教科同意簽字后方可復印。

　　六、病案質量控制

　　（一）建立病案質量三級監控體系

　　1. 一級監控：由各臨床科室的兼職病案管理員負責本科室病案的日常質量檢查。

　　2. 二級監控：由醫務科、護理部等職能部門定期對全院病案進行抽查。

　　3. 三級監控：由病案管理委員會組織專家對出院病案進行終末質量審核。

　　（二）制定病案質量評分標準及評判細則，對病案的完整性、規范性、準確性等進行量化評估。

　　（三）對檢查中發現的病案質量問題，及時反饋給相關科室和責任人，督促整改，并按照醫院相關規定進行獎懲。

　　（四）定期組織病案質量相關培訓，提高醫務人員的病歷書寫水平和質量意識。

　　七、病案的統計與利用

　　（一）病案室應及時做好各類病案統計工作，包括疾病分類統計、手術統計、住院患者動態統計等，為醫院管理和決策提供數據支持。

　　（二）充分利用病案信息資源，開展臨床科研、教學等活動，為醫療技術的發展和人才培養提供依據。

　　（三）嚴格遵守病案信息保密制度，未經許可，不得泄露患者的病案信息。

　　八、附則

　　（一）本制度自發布之日起施行。

　　（二）醫院各科室應嚴格遵守本制度，如有違反，將依據相關規定進行處理。

　　（三）本制度由病案管理委員會負責解釋和修訂。

　　醫院病案管理制度 14

　　第一章 總則

　　為加強醫院病案管理，保障醫療質量與安全，促進醫療信息的有效利用，根據國家相關法律法規及衛生行政部門要求，結合本院實際情況，特制定本制度。

　　第二章 病案管理機構與職責

　　1. 管理機構：醫院設立病案管理科（或指定部門），負責全院病案的統一管理工作。病案管理科應配備足夠的專業人員，并具備相應的辦公場所、設施設備及信息安全防護措施。

　　2. 主要職責：

　　負責病案的收集、整理、編碼、歸檔、索引、存儲及提供利用服務。

　　制定并執行病案管理相關制度和流程，確保病案管理的規范化、標準化。

　　定期對病案質量進行檢查與評估，提出改進建議。

　　負責病案信息的統計分析，為醫院管理、教學、科研及醫療質量改進提供支持。

　　遵守國家法律法規，保護患者隱私，確保病案信息安全。

　　第三章 病案管理流程

　　1. 收集與整理：患者出院后，各科室應在規定時間內將病案送至病案管理科。病案管理科負責核對病案完整性，對缺失部分進行追蹤補齊。

　　2. 編碼與錄入：病案管理科應對病案進行疾病分類編碼和手術操作編碼，確保編碼準確無誤。同時，將病案信息錄入電子病歷系統，便于檢索與利用。

　　3. 歸檔與存儲：完成編碼與錄入后，病案應按照規定格式進行裝訂，并分配唯一病案號。病案應存放在指定的`存儲區域，確保環境干燥、通風、防火、防盜。

　　4. 借閱與復制：嚴格限制病案的借閱與復制。確需借閱或復制的，應填寫申請單，經相關部門審批同意后，在病案管理科指定區域進行，并按時歸還。

　　5. 保存期限：根據國家規定，病案應保存一定期限。期滿后，病案管理科應對病案進行鑒定，確定是否需要繼續保存或銷毀。需銷毀的病案，應按規定程序辦理銷毀手續，并做好記錄。

　　第四章 信息利用與隱私保護

　　1. 信息利用：病案信息應主要用于醫療、教學、科研及醫療質量改進等方面。利用病案信息時，應遵守相關法律法規，確保信息安全與患者隱私不受侵犯。

　　2. 隱私保護：病案管理科應采取有效措施保護患者隱私。未經患者或其法定代理人同意，不得泄露患者個人信息及病案內容。對于涉及患者隱私的查詢、復制等操作，應嚴格限制權限，確保操作合法合規。

　　第五章 監督與考核

　　1. 監督檢查：醫院應定期對病案管理工作進行監督檢查，發現問題及時整改。同時，接受上級衛生行政部門及社會各界的監督與指導。

　　2. 考核評估：將病案管理工作納入醫院績效考核體系，定期對病案管理科及工作人員進行考核評估，表彰先進，鞭策后進。

　　第六章 附則

　　本制度自發布之日起實施，由醫院病案管理科負責解釋。隨著國家法律法規的更新及醫院管理需求的變化，本制度將適時進行修訂與完善。

　　醫院病案管理制度 15

　　第一章 總則

　　第一條 為加強中醫醫院病案管理工作，提高病案質量，確保醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國醫療機構管理條例》及相關法律法規，結合中醫醫院實際情況，特制定本制度。

　　第二條 本制度適用于中醫醫院所有科室及病案管理人員，旨在通過科學、規范、嚴謹、高效的管理，確保病案的真實性、完整性和準確性。

　　第二章 病案管理原則

　　第三條 病案管理應遵循以下原則：

　　1. 真實性：確保病案內容真實反映患者診療過程。

　　2. 完整性：病案收集應全面覆蓋患者病情、治療、護理、檢查、檢驗、診斷、出院等所有相關信息。

　　3. 準確性：病案填寫應準確無誤，避免遺漏或錯誤。

　　4. 保密性：病案信息應嚴格保密，未經患者同意不得向無關人員泄露。

　　第三章 病案填寫與收集

　　第四條 患者入院時，由醫護人員負責填寫病案首頁，包括患者基本信息、入院診斷、治療經過等關鍵信息。

　　第五條 病案收集應全面、準確、及時，確保所有與患者病情、治療、護理等相關的'資料均被完整收集并歸檔。

　　第四章 病案整理與歸檔

　　第六條 病案整理應嚴格按照國家衛生和計劃生育委員會制定的《醫療機構病案管理規定》執行，包括病歷、檢查檢驗報告、影像資料、手術記錄等所有相關資料的整理。

　　第七條 病案管理人員負責病案的收集、整理、歸檔和保管工作，確保病案的安全、完整和保密。病案歸檔應按照國家相關規定執行，包括病案編號、歸檔日期、病案目錄等。

　　第五章 病案質量監控

　　第八條 設立病案質量監控部門，負責對病案質量進行監督、檢查和評估，確保病案符合國家標準。

　　第九條 病案質量監控部門應定期對病案進行抽查，對發現的問題及時反饋給相關科室和責任人，并督促整改。

　　第十條 病案質量監控部門應定期組織病案質量培訓，提高醫務人員的病案填寫意識和質量意識。

　　第六章 病案利用與保密

　　第十一條 病案信息可作為醫療、教學、科研、統計、評估等工作的依據，但利用過程中必須遵循保密原則。

　　第十二條 未經患者同意，不得向無關人員泄露病案信息。患者或其代理人有權申請查閱、復印自己的病案資料，但需按規定流程辦理。

　　第十三條 公安、司法機關、保險公司等因工作需要查閱或復印病案資料的，需持相關證件并履行相應手續。

　　第七章 病案保管與銷毀

　　第十四條 病案保管應按照國家檔案局和衛生和計劃生育委員會制定的《醫療機構病案檔案管理辦法》執行，確保病案的安全、完整和保密。

　　第十五條 病案保管期限按照國家規定執行，超過保管期限的病案，需經審批后方可銷毀，銷毀過程應記錄并存檔。

　　第八章 附則

　　第十六條 本制度由中醫醫院病案質量監控部門負責解釋。

　　第十七條 本制度自發布之日起施行，全院各科室及病案管理人員應嚴格遵守執行。

　　醫院病案管理制度 16

　　為了加強醫院病案管理，確保醫療文書的完整性、準確性和保密性，提高醫療質量和服務水平，根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》及相關法律法規，結合本院實際情況，特制定本病案管理制度。

　　一、總則

　　1. 目的與意義：病案管理是醫院管理的重要組成部分，直接關系到醫療質量、教學科研及法律糾紛的解決。本制度旨在規范病案收集、整理、保管、借閱及復印等各個環節，確保病案資料的`真實、完整和安全。

　　2. 適用范圍：本制度適用于全院各科室的住院病案及部分門診病案管理。

　　二、病案收集與整理

　　1. 病案室職責：病案室負責全院病案的收集、整理、統計和保管工作。確保所有住院病案（無論住院時間長短）均按規范進行回收、整理、裝訂和歸檔。

　　2. 病案書寫與回收：住院病員應有完整的病案，病員出院（含死亡）時，由醫師按規定的格式書寫病案，并在規定時間內交病案室回收歸檔。病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，及時填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按序號排列后上架存檔。

　　3. 病歷質量控制：各臨床科室設立病歷質量管理小組，對住院病歷進行定期檢查和評價，確保病歷質量。出院病歷在辦理出院結算手續后2-3日內歸回病案室，病案室回收時進行核對，發現填寫不全者不予歸檔。

　　三、病案保管與保密

　　1. 永久保存：住院病案原則上永久保存，不得任意取消和銷毀。病案室應做好病案的安全保管工作，防止病案丟失、毀損。

　　2. 保密原則：病案資料屬于醫藥衛生科技檔案，除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱。病案管理人員應嚴格履行保密職責，確保病案內容不被泄露。

　　四、病案借閱與復印

　　1. 借閱制度：本院醫師因科研、教學等需要查閱病歷，需辦理借閱手續，只能在病案室查閱，并要愛護病案，不得拆散、涂改、撕毀和丟失。借閱期限一般為兩周，逾期不還者按違規處理。外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可查閱。

　　2. 復印制度：患者或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關等持有效證件，可申請復印病歷的有關資料。復印或復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。復印費用由申請方支付。

　　五、特殊病案管理

　　1. 封存病歷：當發生醫療糾紛時，由醫務部人員在醫患雙方代表共同在場的情況下封存病歷。封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

　　2. 特殊病歷標識：對于有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，應在封面注明“特殊”字樣，并由科室主任簽字。歸檔時也要在病歷袋上標注“特殊”二字，并由專人、專柜保管。

　　六、病案室管理

　　1. 環境與安全：病案室庫房應由專人管理，非本科室人員不得擅自進入。庫房內應設置必要的設備，保持適宜的溫、濕度，并做好防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作。

　　2. 日常管理：病案室應定期清理、核對、修補破損病案，確保病案排放整齊、標號有序。同時，做好病案借閱登記和催還工作，確保病案及時歸還。

　　七、附則

　　本制度自發布之日起執行，由醫務科負責解釋和修訂。各科室應嚴格遵守本制度規定，共同維護病案管理的規范性和嚴肅性。

　　醫院病案管理制度 17

　　為加強醫院病案管理，確保病案的完整性、真實性和安全性，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關法規，結合醫院實際情況，特制定本制度。

　　一、病案收集與整理

　　1. 病案室職責：醫院病案室負責全院病案的收集、整理、統計和保管工作。所有住院病案，無論住院時間長短，均按住院病案管理，原則上永久保存，不得任意取消和銷毀。

　　2. 病案形成：住院病員應有完整的病案，病員出院（含死亡）時，由醫師按規定的格式書寫，并確保首頁各欄內容完整。病案室應定期回收，檢查病案完整性，并填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，按序號排列后上架存檔。

　　3. 病案回收時間：凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　二、病案借閱與復印

　　1. 借閱手續：本院醫師借閱病案，需辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。病案一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經業務副院長批準，可以摘錄病歷，但不得整份復制。

　　2. 復印管理：只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。復印或復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，經核對無誤后，加蓋病案室證明印章方視為有效。復印費用由申請方支付。

　　3. 特殊檢驗報告單：上級醫院的`特殊檢驗報告單，病人可復印保留，但原件須隨住院病歷一起存檔。

　　三、病案安全與保密

　　1. 安全保管：病案室應做好病案的安全保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。病案庫房應由專人管理，非本科室人員不得擅自進入。

　　2. 保密要求：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱，且不得帶出病案室。

　　四、病案質量與監控

　　1. 病歷書寫規范：各級醫師應按照《病歷書寫基本規范》及相關規定進行病歷書寫，確保書寫規范、內容完整、時限要求達標。

　　2. 質控與反饋：病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。質控員檢查病歷并完善病歷質量評分表和簽字。

　　五、病案封存與啟封

　　1. 封存流程：當患方要求封存病歷時，由科室報醫務科，在醫患雙方共同在場的情況下，按照有關規定進行封存。封存病歷可以是復印件，需一式三份，醫患雙方及醫務部各執一份，并簽字確認。

　　2. 啟封流程：當患方要求啟封病歷時，需向醫務部申請，經審批同意后，在簽封各方在場的情況下實施啟封。

　　六、其他規定

　　1. 健康檢查資料管理：各種健康檢查資料，預防保健科應按時送交病案室管理。

　　2. 特殊規定：享受公費醫療的學生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理，否則不得辦理離校手續。

　　3. 培訓與宣傳：醫院應定期對醫務人員進行病案管理相關培訓，提高病案管理水平，同時加強對患者的宣傳，增強其對病案重要性的認識。

　　醫院病案管理制度 18

　　為加強醫院病案管理，確保病案資料的安全性、完整性和可利用性，提高醫療服務質量和科研教學水平，根據《醫療機構病歷管理規定》及相關法律法規，結合我院實際情況，特制定本病案管理制度。

　　一、病案收集與整理

　　1. 病案室職責：醫院病案室負責全院病案的收集、整理、統計和保管工作。所有住院病案，無論住院時間長短，均按住院病案管理，原則上永久保存，不得任意取消和銷毀。

　　2. 病案完整性：住院病員應有完整的病案。病員出院（含死亡）時，由醫師按規定的格式書寫，確保病案內容全面、準確、及時。病案室應定期回收病案，并檢查首頁各欄是否完整，同時填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按序號排列后上架存檔。

　　二、病案借閱與歸還

　　1. 借閱手續：本院醫師因工作需要借閱病案，需辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。病案一般不予外借，特殊情況下，須持有介紹信，經業務副院長批準后，可在病案室摘錄病歷，但不得整份復制。

　　2. 借閱限制：病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在規定時間內（如兩周內）歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　3. 外單位查閱：院外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后，方可在病案室查閱，且不得借出。

　　三、病案復印與復制

　　1. 復印對象：只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　2. 復印流程：復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。復印或復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　3. 費用收取：病案室受理復印或復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出具發票。

　　四、病案保管與安全

　　1. 保管環境：病案室庫房應由專人管理，非本科室人員不得擅自進入。庫房內應設置必要的設備，記錄溫、濕度，根據季節變化及時調節，保持適宜的溫、濕度。同時，做好防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防霉等工作。

　　2. 病案檢查與修復：病案室應定期（如每月中下旬）對病案進行核對，對破損的病案進行修補，核對正確后上架入庫。上架時要認真細致，防止病歷錯位歸檔。

　　3. 特殊病歷管理：對確認有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，應專人專柜保管，并嚴格執行“特殊病歷”登記制度。

　　五、病案質量與監控

　　1. 質量檢查：病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。

　　2. 病歷書寫規范：各級醫師應按照《病歷書寫基本規范》及相關規定進行病歷書寫，確保書寫規范、完成及時。病歷集中到病案室后，內容不得再做改動。

　　3. 獎懲機制：醫務科、質控辦應不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質量，并按有關規定進行獎懲。

　　六、其他規定

　　1. 門（急）診病歷管理：在我院門（急）診就診的患者，必須建立門（急）診病歷，由患者自行保存。需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存。

　　2. 病歷封存：當患方要求封存病歷時，由科室報醫務科，在醫患雙方共同在場的情況下，按照有關規定進行封存。

　　3. 患者權利：患者有權了解自己的'病情、治療方案、用藥情況及醫療費用等，醫務人員應尊重患者的知情權，并提供必要的解釋和說明。

　　通過以上制度的實施，我院將進一步加強病案管理工作，確保病案資料的安全性、完整性和可利用性，為醫療服務質量和科研教學水平的提高提供有力保障。

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