LEEP手術同意書

**** 醫 院

LEEP手術知情同意書

姓名： 年齡： 生育：□有 □無

住址及電話：

臨床診斷：

□宮頸糜爛（ Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ）

□宮頸息肉

□宮頸囊腫

□外陰、陰道、宮頸、肛周增生物（尖銳濕疣、乳頭狀瘤） □前庭大腺囊腫/膿腫（左 右）

其他：

LEEP手術可能出現以下情況：

1. 宮頸刺激綜合癥：因刺激宮頸引起迷走神興奮，致惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、少數嚴重者危及生命。

2. 手術中可因炎癥導致出血過多，一般情況下給予局部壓迫或特殊用藥后可止血，嚴重者需住院觀察。

3. 術后第一周為傷口水腫滲出期，第二周為傷口脫痂出血期，若大于月經量的出血，需止血治療。

4. 良性宮頸病變一次手術治愈率約為95%，因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手術。

5. 宮頸管可能粘連導致經血排出不暢，出現腹痛，需及時就診。

6. 麻醉藥物過敏、毒性反應、高熱等。

7. 為確保治療成功，患者需遵醫囑LEEP手術同意書用藥并來院復查。

8. 其他：

同意上述事項，接受手術，請簽字。

患者簽字：

家屬簽字： 與患者關系： 醫生簽字：

年 月 日 年 月 日

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