實現職工醫療費用補助“一體化”管理實踐探索

摘要：職工基本醫療保險、企業補充醫療保險和“三不讓”醫療救助構建起我局多層次多形式的職工醫療保障體系。本文結合實際，分析實現職工醫療費用補助“一體化”管理的必要性，提出完善的具體思路，確保職工醫療費用補助機制的良好落實和長遠發展。

關鍵詞：醫療費用補助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫療保險后，建立由企業自行管理的職工醫療費用補助機制，并在管理實踐中不斷探索優化職工醫療費用補助流程，提高醫療幫扶工作的時效性和有效性，實現職工醫療費用補助“一體化”管理。

一、職工醫療費用補助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫療費用補助是由企業補充醫療保險與“三不讓”醫療救助兩部分組成。企業補充醫療保險是職工在地方醫療保險定點醫療機構醫療后，對個人負擔的醫療費用給予補助，并設立起付標準與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫療救助是在享受基本醫療保險和企業補充保險規定待遇的基礎上，對患病職工個人負擔的醫療費用進行適度補助，偏重對患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補助，資金由單位及職工個人、社會共同籌集，體現互助性質，由工會管理。實現職工醫療費用補助“一體化”管理，就是通過整合企業補充醫療保險與“三不讓”醫療救助的業務流程，簡化操作程序，縮短補助款的兌現周期，從而惠及全體職工。

二、實現職工醫療費用補助“一體化”管理必要性

1 報銷周期長。職工發生醫療費用后，先到單位社保部門報銷補充醫療保險，補充醫療保險報銷完畢后再到工會報銷職工醫療救助，存在報銷周期長、手續繁瑣問題。

2 缺乏有效監督。補充醫療保險和“三不讓”醫療救助實行單行線管理，單位經辦人員在政策的認知和理解上不同，造成在政策執行過程中對報銷范圍的認定及病名的核定等不統一，直接影響職工的醫療補助待遇。

3 缺乏協調配合。兩個部門“各念各家經”，有的基層單位經辦人員能力有限、工作不主動，經常出現社保和工會對接不到位、出現問題時互相推諉。

三、完善職工醫療費用補助“一體化”管理具體思路

1 做好補充醫療保險與“三不讓”醫療救助的制度銜接，完善企業補充醫療保障體系。建立企業補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案，在方案設計上遵循合法性原則、合理負擔原則、有針對性原則、與基本醫療保險制度相銜接的原則。我局在兩個層次的基礎上建立企業補充醫療保險制度，即補充醫療保險制度與“三不讓”醫療救助制度相結合，同基本醫療保險共同構建下部銜接的多層次多形式的職工醫療保障體系，既滿足職工基本醫療需要，又考慮到患重大疾病人員醫療費用負擔過重的問題，從而滿足職工多元化的醫療需求，對企業長遠發展非常必要。

2 建立統一的職工醫療費用補助管理系統，實現資源共享。整合上海鐵路局原有企業補充醫療保險管理系統和“三不讓”醫療救助系統，建立統一的職工醫療費用補助管理系統，實現“流程統一、軟件統一、數據統一、運行安全高效”。補充醫療保險與“三不讓”醫療救助實現同步結算，大大縮短補助款的兌現周期。同時提倡基層單位積極開設車間級用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會）逐級實現職工醫療費用補助網上受理一申報一審批流程，實現了當月申報當月結算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責，嚴格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫療費用補助是一項需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責，避免出現“龍多不治水”的情況。從職工醫療費用相關資料的收集、粘貼、系統數據錄入受理、對錄入數據、病種信息的核定申報到職工醫療費用的初審、復核及高額費用的審批，到補助款的撥付，每一個環節都應有明確的負責人，并建立內控制度，實行初審復核AB角互審，高額費用集體審批，系統操作實名制，各項環節有跡可循等原則，實現科學化、規范化的醫療費用補助流程。

4 加大醫療費用補助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網絡、報刊等各種宣傳媒介，印發專題知識手冊，開展知識競賽等形式對醫療費用補助政策進行宣傳，包括職工關注的就醫流程、費用補助的標準和流程問題，對職工關心的熱點問題進行梳理，并置換為通俗易懂、生動形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經辦人員要建立良好的服務意識，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務意識，熱心講解，誠心服務。另外，要在系統中開發職工查詢醫療費用補助明細功能，加強監督，對弄虛作假等違規行為，要依法及時進行核實處理，進一步增強職工醫療費用補助工作的透明度和公正性。

參考文獻

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