關于我區城鎮職工基本醫療保險工作的調查報告

　　根據區人大常委會20XX年工作安排，8月5日至15日，區人大常委會城鎮職工基本醫療保險調查組在區人大常委會黨組書記、副主任劉青寧的領導下，區人大常委會黨組副書記黃吉翠，副主任李光銀、馮天萬，黨組副書記胡文俊、楊希泉和黨組成員張朝聘、田華信帶領二個調查小組，深入到區建設局、區醫保局、區環衛局、區人民醫院、區二人民醫院、區直醫院、電力公司、茶壩中心衛生院、花叢中心衛生院、博濟醫院、天一鑫超市，采取聽取工作匯報、查閱相關檔案、召開座談會、走訪住院病員等方式，就全區開展城鎮職工基本醫療保險工作的情況進行調查，

關于我區城鎮職工基本醫療保險工作的調查報告

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　　一、基本情況及主要做法

　　巴州區城鎮職工基本醫療保險工作自2001年1月啟動實施以來，本著全面實行、穩步推進和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級相關文件精神，遵循“基本收支平衡，略有結余”的原則，強征收，重管理，呈現出良好的發展態勢。截止目前，全區已參保503個單位，其中行政機關120個，事業單位284個，企業99個，共計34098人，其中在職20214人，退休13884 人(包括一次性改制移交7121人)，參保率達86%，全區醫保統籌基金共征收1.9953億，支付醫療費用1.6079億元，收支基本平衡，略有節余。其主要做法是：

　　1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾“看病難”的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。

　　2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了“鞏固成果，積極擴面”的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。

　　3、健全制度，促進規范管理，

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《關于我區城鎮職工基本醫療保險工作的調查報告》(http://m.rusnota.com)。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。

　　4、提高服務質量，參保職工得到實惠。目前城區和鄉鎮已有88家醫院和76家定點藥店獲得了定點資質，參保職工醫保IC卡持卡率達100%。7年多來，區醫保局為全區2.7萬人次參保患者報銷支付醫藥費1.6億元，其中報銷支付住院醫藥費1.1億元。參保患者重大特大疾病231人，支付醫療費用5900萬元。治愈了1.8萬余名職工的突發和潛伏疾病。區地稅局在職職工陳某，去年因肝癌在省、市人民醫院住院治療，共發生費用12.8萬多元，醫保基金報銷了11萬元，參保職工實實在在得到了實惠。

　　二、存在的主要問題

　　1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。

　　2、改制企業掛帳和欠費數額較大，醫保基金存在風險。截止目前，區醫保局共接收改制企業清算移交104家，參保人員7142人，且屬一次性清算繳費，以后不再繳費。至今年6月底，104家改制企業滾存節余僅1700萬元，只能保支付1年半時間。

　　3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。

　　4、住院病人分布失控，住院起付標準有待調整。調查中了解到花叢中心衛生院從2001年至今共收治參保職工住院99人，平均每年才12人，花叢片區參保職工1200多人，就地住院率僅1%。茶壩片區參保職工1352人，茶壩中心衛生院從2001年至今共收治參保職工住院80人，今年上半年僅收治參保職工住院4人。其主要原因是住院起付標準設置不盡合理，市人民醫院起付線450元，鄉鎮中心衛生院起付線400元，兩者僅懸殊50元，而市級醫院診療設備先進，技術力量強。基層醫療服務水平不高，診療設備較落后，不能滿足人們對優質醫療服務的需求。

　　三、幾點建議

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