醫療事故賠償協議書樣本

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醫療事故賠償協議書（樣本） 甲方：_______________ （醫療機構）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、 方共同認定的醫療事故等級：

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費： 元；

2、誤工費： 元；

3、住院伙食補助費： 元；

4、陪護費： 元；

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5、殘疾生活補助費： 元；

6、殘疾用具費： 元；

7、喪葬費： 元；

8、被撫養人生活費： 元；

9、交通費： 元；

10、住宿費： 元；

11、精神損害撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費： 元（不超過2人）

合計： 元

五、 償款給付時間：

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

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甲方： 乙方： 代理人： 代理人： 日期： 日期： 見證人：

日期：

注：具體條款根據不同情況可以增減

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